互聯網醫(yī)院亟待轉型，未來發(fā)展陷入兩難

近日，有報道稱互聯網醫(yī)院平臺普遍存在擦邊球行為，這主要包括不區(qū)分問診和咨詢，不區(qū)分是否初診，診斷差異大和直接給出用藥建議。從衛(wèi)健委的新規(guī)來看，除了部分平臺還未滿足注冊需求外，主要的問題是對初診的審核較弱并直接引導用戶購藥。

由于新規(guī)是嚴禁初診的，這對平臺型的互聯網醫(yī)院的影響很大，因為從美國的經驗來看，網絡問診的主要需求集中在小病的藥物獲取，而非慢病的復診。未來如果監(jiān)管趨嚴，平臺型公司必須考慮轉型，否則互聯網問診的需求將被明顯遏制。

根據醫(yī)學雜志《JAMA Internal Medicine》最新的一項調研顯示，不管病人是否需要，如果醫(yī)生開具抗生素，病人對遠程問診的滿意度會更高。JAMA的這項調研主要是針對85名醫(yī)生所進行的8437次遠程問診所統計出來的。

從美國的多個調研來看，很多病人的癥狀很輕微，但由于可及性得到了提升，他們會將這類門診作為獲取處方藥的一種手段，直接就要求醫(yī)生開具抗生素。如果醫(yī)生不能滿足他們的需求，他們就會進行投訴，或者直接在類似Yelp這類點評網站評論，從而對醫(yī)療機構造成負面影響。因此，醫(yī)生也更愿意為網絡問診的用戶提供以抗生素為主的藥物，以推動與病人的關系提升。

在Health Affairs于2017年根據30萬份遠程問診的商保理賠數據所進行的分析中也得出了類似的結論。Health Affairs發(fā)現只有12%的病人是使用遠程來替代原先的線下門診，高達88%的用戶是新增的需求，即這些需求是因為可及性提高之后所新增的。

在2015年的蘭德公司的一份調研報告中也顯示，雖然遠程問診的處方開具比例在線下和線上是一致的，但遠程問診使用抗生素的比例并不比線下的診斷低。線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫(yī)生對病人的情況不是特別了解。這組調查的樣本來自1725個使用Teladoc的病人和64099個在線下的病人對比。在廣泛使用廣譜抗生素的情況下，遠程問診很容易導致藥物的濫用，反倒可能會推高醫(yī)療費用。這是因為在針對某些特定疾病的時候，廣譜沒有窄譜有針對性，這導致用戶使用更多劑量的藥物。

網絡問診無疑是提高醫(yī)療服務可及性的重要方法，但問診主要的量集中在小病而非大病。美國因為是家庭醫(yī)生制度，這導致用戶的可及性并不高，特別是新加入保險的用戶。而且美國小病的問診費用較高，遠程問診也是控費的有效手段。不過，從多個調研來看，網絡問診正在推動藥物的濫用，大部分用戶使用網絡問診的目的只是為了獲取藥物，這一點對中國特別具有參考意義。

中國醫(yī)療服務的可及性本身較強，難點集中在看大病的可及性較弱。但好醫(yī)生就那么多，無論是線上還是線下就很難獲取，這不是變換一種問診工具就能解決的。而對于小病，線下并不存在可及性的難題，用戶使用線上問診也確實和美國類似，只是為了更方便的獲取處方藥，特別是抗生素類的藥物。雖然中國的患者管理和醫(yī)生評論并不重要，但卻是長期習慣于以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生的開具處方意愿度更高。

目前遠程問診的藥品獲取主要來自合作的藥店和醫(yī)藥電商。在表面上來看，處方已經流出醫(yī)院，難以追尋，也就切斷了從醫(yī)療到產品的利益鏈條。但事實上，目前幾乎所有的遠程問診公司都是只與指定的藥店或醫(yī)藥電商進行合作，這就將利益鏈條從院內搭建到了院外。

面對抗生素濫用的風險，僅僅依靠行業(yè)自律和醫(yī)療行為的監(jiān)管是不夠的，核心還是依靠支付方對相關需求的引導。支付方可能會基于臨床路徑來修訂支付規(guī)則并在理賠的過程中進行嚴格的審核。

在初診被嚴格禁止的情況下，如果按照衛(wèi)健委的以復診為核心的發(fā)展模式，目前的平臺型互聯網醫(yī)院很難獲得足夠的用戶來支撐其發(fā)展，必須轉型。

復診主要是針對術后康復和慢病為主，這類遠程問診更多的是屬于基礎醫(yī)療服務的一部分，通過增加互聯網的手段來為病人提供更為完善的服務。因此，如果要發(fā)展通過遠程問診來進行疾病管理的，就必須配合線下的基礎醫(yī)療來發(fā)展真正多層級之間的協作。通過三甲醫(yī)院的定期遠程問診服務加上基層醫(yī)療機構的長期健康管理，中國的慢病和康復管理或許能走出一條適應當前國情的道路。

這樣的模式實施起來難度卻非常大，特別是要調動體制內的各個醫(yī)療機構的合作并不容易。從衛(wèi)健委力推醫(yī)聯體來看，監(jiān)管當局是希望讓醫(yī)聯體這一唯一有能力推動多層次合作的形態(tài)來試點遠程問診的發(fā)展模式。不過，受制于體制的約束，如何將遠程問診融入醫(yī)聯體的體系仍需摸索。

而對于平臺型公司來說，如果真的轉型為復診為主的模式，就必須與醫(yī)聯體進行合作，成為一種非常重的緩慢發(fā)展模式。而如果還要發(fā)展原先的輕模式，則只能提供解決方案，成為技術提供方。這才是互聯網醫(yī)院在中期發(fā)展的兩難。